3割負担3,990円+10割負担2,370円
合計 6,360円
3割負担 医学管理等30円+検査3,762円+投薬198円
~検査内訳~
血液化学検査1項目
B-グルコース 30円
B-末梢血液一般検査 63円
超音波検査Bスコープ 1,590円
ノンストレステスト(一連につき) 600円
子宮頸管粘液中顆粒球エラスターゼ精密測定 399円
子宮頚管粘液採取 120円
血液採取料(静脈) 48円
生化学的検査(Ⅰ)判断料 432円
血液学的検査判断料 375円
尿・糞便検査判断料 102円
~投薬内訳~
リトドリン塩酸塩錠 5mg「F」4錠 21円
内服・屯服調剤料(外来) 27円
外来処方料(6種類以下) 126円
調剤技術基本料 24円
10割負担 検査2,370円
~検査内訳~
検査薬剤 トレーランG液50g 150ml 1瓶 140円
ウイルス抗体価(定性・半定量・定量)1種
サイトメガロウイルス抗体価(定性・半定量・定量) 790円
免疫学的検査判断料 1,440円