食事代 24,180円(31日3食・1食260円)・・・①
入院料等 49,350円
包括評価 218,298円
医学管理等 2,925円
3項目計 270,573円→→限度額適用認定証提出により、限度額86.449円(※)・・・②
妊婦健診(1回) 1,570円(6,570円-助成券⑧5,000円)・・③
①+②+③ 112,199円
②(※)協会けんぽ(一般)限度額
=80,100 円+(総医療費=10割で払った時の金額901,910円-267,000 円)×1%)
=80,100円+6,349円
=86,449円